Reform of the New York’s public health system in the context of rapid urban development (turn of the XIX – XX centuries)

Zhilina Evgeniya Vladimirovna PhD Candidate, Section of Modern and Contemporary History of European Countries and America, History Department, Lomonosov Moscow State University 119192, Russia, g. Moscow, ul. Lomonosovskii Prospekt, 27, of. 4 jane.zhilina@mail.ru Other publications by this author

Вторая половина XIX в. ознаменовалась для Соединенных Штатов огромным количеством перемен в политической, экономической и социальной сферах. На фоне начавшейся индустриализации в Нью-Йорк устремились потоки иммигрантов из Южной и Восточной Европы. Именно они оказали наибольшее влияние на прирост народонаселения, поскольку общая численность прибывших с 1865 по 1918 гг. составила 27,5 млн чел. ^{[13, c. 105]} Большинство переселенцев обосновались в наиболее развитых промышленных центрах – Чикаго, Филадельфии и Нью-Йорке, так как взятый страной курс на индустриализацию постоянно требовал новых рабочих рук. Урбанизация охватывала преимущественно Северо-Восток, где быстро росли мегаполисы, среди которых особенно выделялся Нью-Йорк. Этот многомиллионный город, известный как «врата в Америку» по причине наличия в нем пропускного иммиграционного пункта «Эллис-Айленд», аккумулировал 75 % иммигрантов, прибывавших на пароходах из Европы. Исходя из этого, можно понять, почему большая их часть оседала в богатом и преуспевающем Нью-Йорке или его окрестностях. И если численность городского населения увеличивалась неслыханными темпами, то сельское, наоборот, постепенно убывало. Согласно данным статистики, из преимущественно аграрной страны Соединенные Штаты превращались в развитое индустриальное государство, отличавшееся высоким уровнем урбанизации.

Таблица №1 наглядно показывает на примере одного штата Нью-Йорк, как за 50 лет значительно увеличился процент населения, живущего в городах.

Таблица №1

Численность населения в штате Нью-Йорк

(с 1860 по 1910 гг., в тыс. чел.) ^{[13, c. 82]}

И действительно, в течение ХΙХ в. Нью-Йорк превратился в важнейший торговый, промышленный и финансовый центр страны. Жилые постройки и офисы, когда-то собранные вокруг портов и коммерческих объектов Нижнего Манхэттена и береговой линии Бруклина, распространились на отдаленные части Лонг-Айленда и Вестчестера ^{[21, c. 10]}. Перенаселенность жителями новых районов представляла острую социальную и экологическую проблему. Во-первых, существовавший жилищный сектор оказался малопригодным, чтобы разместить более или менее комфортно огромное число арендаторов, которые из-за безденежья были вынуждены ютиться в крошечных комнатах без окон и даже минимальных удобств, при этом многим приходилось спать на полу. Улучшить свои жилищные условия удавалось лишь отнюдь не всем, так как большинство приезжих трудились на неквалифицированной и низкооплачиваемой работе.

В многоквартирных домах, где размещались переселенцы, отсутствовало освещение и должная вентиляцией, плохо работал водопровод и канализация, мусор и отходы жизнедеятельности людей складировались в подъездах и близлежащих улицах, а домовладельцы, выказывая полное пренебрежение к соблюдению мер санитарной безопасности, отказывались выполнять нормативные постановления, оправдывая свое поведение отсутствием регулярно организованной санитарной инспекции.

Бесконтрольный рост численности населения сопровождался разрастанием трущоб, где царили бедность и, что самое страшное, болезни. Низкая продолжительность жизни, высокий уровень младенческой смертности и детской заболеваемости, рост инвалидности у мужчин трудоспособного возраста – все эти факторы придали здоровью горожан статус угрозы национальной безопасности. Становилось ясно, что система общественного здравоохранения Нью-Йорка конца XIX в. остро нуждалась в реформах. Именно поэтому городские власти поспешили принять массовые превентивные меры для улучшения эпидемиологической ситуации, ведения статистики и учета заболевших, просвещения населения относительно санитарных норм, но, самое главное, лечения инфекционных заболеваний.

Данная тема еще на стала объектом исследования в отечественной американистике, а общие работы по истории реформирования здравоохранения США в основном фокусируются на послевоенном периоде, при этом практически не касаются темы Нью-Йорка конца XIX в. ^{[2, 3]}

Объектом исследования в настоящей статье выступают социальные изменения, охватившие американское общество конца XIX-начала XX вв., а ее предметом – меры городских властей по улучшению ситуации с общественным здравоохранением в Нью-Йорке.

Негативные последствия урбанизации в крупных городах привлекли внимание так называемых «прогрессистов», выступавших за проведение обширных реформ в стране. Либерально настроенные политики и члены благотворительных обществ усматривали тесную связь между болезнями и бедностью. Учитывая антисанитарные условия жизни бедняков, многие из них рассматривали дурную окружающую среду как главную причину всех бед в обществе ^{[8, c. 130]}. Школа реформаторов рассматривала бедность как своего рода недуг, в значительной степени вызванный окружающей средой. Определяя бедность как болезнь, правда, социальную, они считали ее столь же излечимой, как туберкулез, брюшной тиф или желтая лихорадка. Правда, для лечения социальных болезней, как и телесной хвори, были необходимы своевременные меры и грамотное руководство.

Городской совет по здравоохранению Нью-Йорка, основанный еще в 1866 г. ^{[14, c. 120]}, стал первым в современном понимании муниципальным органом общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. До этого забота о здоровье сограждан лежала на плечах благотворительных организаций, так как в обществе бытовало мнение в духе американской либеральной традиции, что мелочная опека со сторон государства делает граждан менее самостоятельным и они перестают полагаться на собственные силы ^{[1, c. 194]}. Да и сама благотворительность отличалась определенной избирательностью: нуждающиеся в помощи делились на «достойных» и «недостойных» малоимущих лиц. Отношение к бедным категориям населения, на которых возлагалась ответственность за собственное благополучие, доминировало среди прослойки высшего и среднего класса в период и социальных потрясений конца XIX в. Эффективность реформ здравоохранения во многом зависела от принятия нормативных стандартов, поэтому решение городских властей о создании регулирующих органов в сфере здравоохранения носило весьма своевременный характер.

Принимая во внимание сложность эпидемиологической ситуации в городе, совет по здравоохранению был преобразован в 1870 г. в городской департамент, в состав которого, помимо чиновников, вошли медицинские специалисты ^{[26, c. 334]}. В результате их объединенными усилиями удалось ощутимо сократить уровень смертности, о чем красноречиво свидетельствует статистика: если на вторую четверть века показатели смертности составляли 32,6 на 1000 чел., то в последней четверти – они сократились почти вдвое (до 18,4 на 1000 чел.) ^{[19, c. 101]}. Несмотря на принятые меры, включая тщательный учет статистики по количеству заболеваемости и смертям, ситуация в городе улучшалась не так быстро, как этого хотели реформаторы.

Успехи департамента здравоохранения были очевидны: впервые стал вестись учет эпидемиологической ситуации, диагностика таких заболеваний, как холера, тиф, брюшной тиф, оспа, скарлатина, дифтерия и корь. Кроме того, началось выявление опасных для здоровья факторов: речь шла о сборе статистических данных не только о количестве, к примеру, венерических заболеваний и случаев проституции, но и состоянии вентиляции в домах ^{[7, c. 559]}. Благодаря усилиям городского совета, были приняты административные и законодательные меры по улучшению жизни горожан. Принятый в 1867 г. закон о многоквартирных домах в некоторой степени улучшил жизнь беднейшего населения Нью-Йорка ^{[12, c. 9]}. Дело в том, что многоквартирные дома получили официальное определение и юридический статус. Их владельцев обязывали при проектировке зданий предусматривать наличие в каждой комнате окон, пожарных лестниц и т.д. Правда, как показывали расследования прогрессивных журналистов конца XIX в., нововведения соблюдались редко, и прогресс в улучшении городской среды был достигнут, в первую очередь, не за счет принятия новых законов, а за счет приведение в исполнение уже существующих нормативов.

Главная проблема состояла в том, что распространенность инфекционных заболеваний в Нью-Йорке была одной из самых высоких в стране. Во многом это было обусловлено высочайшей плотностью населения: в конце XIX в. более 80 % горожан было сосредоточено в районах Манхэттена и Бруклина. Например, в Бруклине плотность населения в среднем составляла 15,300 чел. на квадратную милю, а на Манхэттене – в пять раз больше ^{[10, c. 7]}. По мнению американских ученых, существовала прямая связь между плотностью расселения людей и ростом эпидемий, так как самым верным способом заражения являлись непосредственные контакты с больными. Отсюда в городах широкое распространение получали эпидемии холеры, кори и сыпного тифа ^[6]. Скученность проживания горожан закономерно создавала идеальные условия для быстрого распространения инфекционных заболеваний, среди которых самое видно место занимали туберкулез и дифтерия. В частности, в Нью-Йорке подавляющему большинству бедного населения услуги частных врачей были недоступны из-за дороговизны, а из-за взрывного роста населения количество квалифицированных медицинских работников было недостаточным. Ввиду этого наиболее доступными для массовой профилактики населения считались меры, предназначенные непосредственно для снижения распространения инфекций.

В 1893 г. городскими властями были предприняты усилия по борьбе с наиболее опасными инфекционными заболеваниями. Одним из главных идеологов и проводников новых методов стал доктор Герман Биггс, усилия которого возвысили город, а затем и весь штат, до первенства в области общественного здравоохранения. Многое в способах лечения он изучил за границей, став свидетелем грандиозных открытий корифеев микробиологии Р. Коха и Л. Пастера. Пионер в лечении «белой чумы», он стал основателем Национальной противотуберкулезной ассоциации в США ^{[25, c. 115-116]}.

В ноябре 1893 г. Биггс обратился к департаменту здравоохранения с программой действий, в которой рекомендовал «вести систематическую кампанию по просвещению людей, сообщать о случаях заболевания в государственные учреждения, назначать специальных инспекторов для расследования заболеваний, проводить регулярные бактериологические исследования в диагностических целях и обеспечивать надлежащую госпитализацию больных туберкулезом» ^{[11, c. 98]}. Чиновники департамента приняли его рекомендации к действию. Через месяц они приступили к реализации поставленных задач, начав отслеживать контакты инфицированных лиц. Биггс убедил департамент составить, прежде всего, отчет о туберкулезе и сделать его доступным для всех городских властей. Одновременно был принят закон «о борьбе с туберкулезом и создании городских амбулаторий, больниц и санаториев для оказания помощи больным туберкулезом» ^{[15, c. 758]}.

Пропаганда борьбы с инфекционными заболеваниями активно велась на страницах местной печати. В качестве примера можно сослаться на журнал «Медицинские новости», опубликовавшего в 1897 г. статью Биггса, в которой он призывал городские власти изменить порядок регистрации случаев заболевания туберкулезом, с добровольного на обязательный ^{[23, c. 126]}. Однако реализация нововведений сталкивалась с рядом определенных сложностей. Например, не все доктора были готовы разглашать профессиональные врачебные тайны о состоянии здоровья своих пациентов, так как такой подход считался неэтичным и непрофессиональным. Кроме того, существовали определенные трудности с диагностикой заболеваний, а также имелись случаи суеверия. Несмотря на открытие Р. Кохом возбудителя туберкулеза, оставались люди, уверенные в его неинфекционной природе, считая, что все болезни определяются генетической предрасположенностью людей и плохой экологией.

Важным прорывом в борьбе с инфекциями стало пристальное внимание к вакцинации от ветряной оспы, вспышки которой произошли в Бруклине и Нью-Йорке зимой и весной 1893-1894, в 1901-1902 гг. Примечательно, что даже в таких условиях среди граждан возникали сомнения относительно необходимости подобной процедуры ^{[9, c. 350]}. Тем не менее, согласно отчетам департамента здравоохранения, власти предприняли ряд мер, направленных на искоренение болезни: были выделены дополнительные средства на вакцинацию и оплату труда врачей, построены специализированные отделения в ряде больниц ^{[4, c. 13]}. Подобные меры оказались эффективными, поэтому всплеск эпидемий удалось подавить на длительное время.

В итоге значительно повысилась роль государственного регулирования в сфере здравоохранения, связанная с частыми и массивными вспышками инфекционных заболеваний, которые при отсутствии антибиотиков с высокой вероятностью оказывались смертельными. Медицинские работники становились важным компонентом новой городской среды, необходимой частью системы благополучия населения. Особенно велика была роль Г. Биггса, который в 1901 г. был повышен до уровня главы департамента. Совместными усилиями с докторами Э. Ледерле и Дж. Парком, они сделали возможным создание первой муниципальной диагностической лаборатории в Соединенных Штатах. Биггс успешно вылечил босса Таммани Х. Ч. Мерфи от брюшного тифа, завоевав всеобщий авторитет в стране ^{[24, c. 554]}. Годовой бюджет департамента вырос до 3 млн долл. к 1910 г., а его 2500 сотрудников организовали серию профилактических кампаний среди горожан. Для сравнения напомним , в начале 1902 г. число служащих в департаменте составляло приблизительно 1000 чел., а общий объем бюджетирования – 1,3 млн. долл. ^{[5, c. 11]}. Профессия врача становилась одной из наиболее престижных и уважаемых в стране.

Рост финансирования, привлечение большего числа специалистов, введение новых законов принесли свои позитивные плоды. Для примера приведем прогрессивную динамику в лечении и профилактике туберкулеза среди детей. Сравнивая показатели Нью-Йорка с общеамериканской статистикой, мы видим, что если в 1900 г. смертность от туберкулеза среди детей в возрасте до 15 лет составляла в среднем 64 случая на 100 тыс. чел., то в Нью-Йорке она была в два раза выше. Значительного снижения заболеваемости удалось добиться между 1898 и 1905 гг., когда показатель снизился с 136 до 91 на 100 тыс. чел., а в 1916 г. – до 66. Таким образом, за 15 лет смертность от данного респираторного заболевания упала в городе почти в два раза ^{[17, c. 667]}.

Для нью-йоркских трущоб были характерны чрезвычайно высокие показатели детской смертности: в начале 1890-х гг. уровень смертности среди взрослого населения составлял 21 чел. на тысячу жителей, а среди детей – в 5 раз больше ^{[20, c. 15]}. В этой связи общегородская программа по уходу за ребенком, инициированная доктором Ж. Бейкер летом 1908 г., стала одной из эффективных инициатив подобного рода. Будучи главой отдела детской гигиены в департаменте здравоохранения, она поручила 83 медсестрам посещать молодых матерей, инструктируя их относительно кормления, купания, проветривания помещения и общего ухода за младенцами ^[18]. Предпринятые меры привели к определенным результатам: с 1885 по 1915 гг. младенческая смертность от инфекционных болезней была снижена почти в 3 раза – с 273 до 101 случаев на 100 тыс. детей ^{[16, c. 19]}.

Спасение жизни детей и взрослых через учет и постепенное сокращение уровня распространения инфекционных болезней принесло свои плоды. За последнюю четверть XIX в. были достигнуты определенные успехи в предотвращении распространения заразных болезней и методиках их лечения. Спасительные нововведения получили широкую общественную огласку, чему способствовала армия общественных деятелей, медицинских работников и социальных реформаторов, которые постоянно популяризовали способы борьбы с инфекциями.

Важным итогом медико-санитарных реформ стало стремление городских властей комплексно рассматривать вопросы здравоохранения в контексте решения всех социальных проблем. В борьбе за здоровье горожан местные муниципалитеты постепенно приходили к выводу о необходимости налаживания санитарно-эпидемиологической обстановки в городе. Остро стоял вопрос, связанный с гужевым транспортом в городах, существенно влиявший на экологию: улицы были завалены навозом, нередки были ситуации, когда загнанных животных оставляли умирать на обочинах. Серьезной проблемой оставалась уборка мусора, которая в основном осуществлялась на нерегулярной основе людьми, для которых этот род деятельности не был основным, а в более богатых районах – нанятыми уборщиками. Для оздоровления экологии власти Нью-Йорка пригласили в город известного специалиста в сфере санитарной инженерии Дж. Уоринга. По его рекомендации, лошадей по ночам стали содержать в конюшнях, а для расчистки улиц использовать службы департамента, сотрудники которого, носившие специальную униформу, были снабжены необходимым оборудованием. В конечном счете, лошадиные туши продавались на клеевые заводы, а большая часть навоза шла на удобрение.

Уоринг смог даже справиться с проблемой почерневшего от грязи снега, которым зимой были завалены улицы Нью-Йорка. Его грязное месиво на грузовиках отвозили и сбрасывали в реки. Оставшийся мусор отправляли на свалки вдоль набережной, где его подбирали торговцы тряпьем, не гнушавшиеся ничем, что предположительно было пригодно для повторного использования ^{[22, c. 48]}. Постепенно удалось справиться с проблемой мусора на нью-йоркских улицах, что в значительной мере улучшило качество воздуха в городской среде, снизив уровень желудочных и кишечных инфекций. Таким образом, идея о вмешательстве государственных структур в общественные отношения была переведена в практическую плоскость, что ознаменовалось отказом от классического либерализма и переходом к так называемому «новому либерализму».

На рубеже XΙX-ХХ вв. городские власти Нью-Йорка всерьез занялись проблемой общественного здравоохранения, уделив особое внимание превентивным мерам, так как стало очевидно, что охрана здоровья не должна сводиться исключительно к оказанию медицинской помощи или ее финансированию, так как этим занималась частная медицина. Предполагалось, что следует, в первую очередь, учитывать социальные составляющие здоровья, включая создание благоприятной окружающей среды для горожан, а также мер по борьбе с их асоциальными привычками (алкоголизмом, курением, преступностью и наркоманией), пропагандировать активные виды отдыха (физкультуру и спорт). Например, в Нью-Йорке для детей из малоимущих семей спонсировались недельные поездки на море. Считалось, что принятые меры способны улучшить качество жизни, поскольку девиантное поведение человека во многом зависит от его социального окружения и тесно коррелируется с факторами экономического неблагополучия. Вот почему необходимо, чтобы на государственном и общественном уровнях улучшение общественного здоровья считалось одним из главных приоритетов.

В рассматриваемый период основные усилия городских властей были направлены на борьбу с инфекционными болезнями, а именно на их предотвращение путем соблюдения строгих санитарных норм и просвещения населения относительно важности соблюдения личной гигиены. Среди наиболее важных нововведений по улучшению эпидемиологической ситуации можно считать вакцинацию населения от оспы, выявление очагов распространения болезней, обязательный учет новых случаем заражения инфекционными заболеваниями, увеличение количества больничных коек в структуре амбулаторного лечения, хотя общая госпитализация по-прежнему была нечастным явлением.

Беспрецедентный рост городского населения на фоне быстрой урбанизации обнажил американские проблемы общественного здравоохранения. Частная медицина не могла удовлетворить растущие потребности населения, а беднейшие классы были не способны оплачивать дорогостоящие услуги врачей. Стало ясно, что для улучшения общественного здоровья необходимо предотвращать большую часть инфекционных заболеваний, а для этого необходимы централизованные усилия административных органов регионального и местного масштаба.