Рус Eng Cn Translate this page:
Please select your language to translate the article


You can just close the window to don't translate
Library
Your profile

Back to contents

Psychologist
Reference:

The peculiarities of cognitive and emotional-volitional spheres of the patients with post-stroke neurological dysfunctions

Nazmetdinova Dilara Gamzatovna

Postgraduate student, Senior Educator, Department of Genetic and Clinical Psychology, National Research Tomsk State University; Junior Scientific Associate, Department of Neurology, Tomsk Scientific Research Institute of Balneology and Physiotherapy branch of the Siberian Federal Scientific Clinical Center of Federal Medical and Biological Agency

634061, Russia, g. Tomsk, ul. Lebedeva, 8, kv. 173

dilara86@bk.ru
Other publications by this author
 

 
Obukhovskaya Viktoriya Borisovna

Senior Educator, the department of Fundamental Psychology and Behavioral Medicine, Siberian State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation

634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, ul. Moskovskii Trakt, 2

Diada1991@gmail.com

DOI:

10.25136/2409-8701.2020.1.31680

Received:

11-12-2019


Published:

25-02-2020


Abstract: The subject of this research is the peculiarities of cognitive (memory, attention) and emotional-volitional (manifestations of anxiety and depression, motivation towards recovery) spheres of the patients with severe dysfunctions of cerebral circulation of ischemic type in the early and late rehabilitation period. The relevance of this topic is defined by commonness of the ischemic stroke, growing number of incapacitating consequences, and mortality rate in Russia. Ischemic stroke leads to the change of physical, social and psychological status of a patient, worsening of quality of life, and unfavorable prognosis for recovery. The scientific novelty consists in assessment of the dynamics of indicators in cognitive and emotional-volitional spheres of the post-stroke patients at various states of rehabilitation treatment. It is determined that the highest positive dynamics in cognitive and emotional-volitional spheres is observed at the early stage of rehabilitation. The resource and deficiency characteristics, which are most important for selecting the target of psychological interventions, are determined for each group of patients. In the cognitive sphere are noted veracious differences in the capacity of auditory-verbal short-term and long-term memory, memory for images, allocation and shifting of attention. In the emotional-volitional sphere – the indicators of depression and anxiety, motivation towards recovery. The presented data underlines the need for simultaneous provision of psychological rehabilitation and medication interventions for fullest readaptation of a patient to life at all stages of rehabilitation.  


Keywords:

acute cerebrovascular accident, Ischemic stroke, rehabilitation, early recovery period, late recovery period, anxiety, depression, recovery motivation, cognitive impairment, psychological intervention

This article written in Russian. You can find original text of the article here .

ВВЕДЕНИЕ

По инициативе Всемирной организации по борьбе с инсультом, начиная с 2006 г., 29 октября отмечается «World Stroke Day» – день борьбы с инсультом, цель которого состоит в привлечении внимания к вопросам профилактики, диагностики и новым перспективам лечения и реабилитации нарушения мозгового кровообращения. Актуальность данной проблемы обусловлена высокими эпидемиологическими показателями, негативным влиянием сопутствующей неврологической симптоматики, когнитивных и аффективных нарушений на жизнеосуществление пациентов, снижением качества жизни и увеличением инвалидности[13; 14; 16].

Особенно высокую медико-социальную значимость проблема острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеет в России: каждый год инсульт переносят, по разным источникам, от 400.000 до 450.000 человек и лишь 20% пациентов возвращаются к труду, 60% становятся тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе [6]. Кроме того, многие авторы отмечают тенденцию к омоложению контингента с ОНМК: примерно 30% случаев приходится на возраст моложе 65 лет [3]. Показатели смертности от сосудистой патологии головного мозга в России одни из самых высоких в мире, а также отмечается тенденция к их росту: к концу 1 года жизни после инсульта в России умирает каждый 2 – ой больной, через 7 лет – почти 80% заболевших [11; 12].

Двигательные и чувствительные расстройства, возникающие после инсульта, нередко сопровождаются когнитивными нарушениями, депрессивными и невротическими реакциями на болезнь, что в значительной мере затрудняет формирование у больного позитивной установки на лечение. Представление больного о заболевании влияет на формирование внутренней картины болезни, а понимание больным задач лечения создает активную позицию больного по отношению к лечению, что в целом формирует позитивный комплайенс с врачами. Л. Ф. Салихова утверждает, что при коррекции когнитивных нарушений важным является оценка эмоционального состояния пациента, а наличие депрессивной симптоматики имеет неблагоприятный прогноз относительно выживаемости пациентов в целом [10]. У около 40% пациентов отмечается нарушение адаптации и психоэмоционального состояния, тревожность [1]. Сопутствующая неврологическая симптоматика существенно влияет как на прогноз успешности интервенционных мероприятий, так и на качество жизни пациентов в целом [13]. Сложная задача психической и физической активизации, социального и трудового приспособления тяжелого контингента больных наиболее успешно решается в системе комплексной реабилитации [7]. Следует отметить, что при традиционном лечении, ориентированном на коррекцию неврологического дефицита, к труду возвращалось 20% больных, после прохождения курсового восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного учреждения этот показатель достигал 61% [9]. Особенно важным является приверженность лечению пациентов, продолжение участия в реабилитационных программах даже в условиях регресса негативной симптоматики [5].

Зачастую реабилитация ограничивается медикаментозным лечением, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, мануальной терапией, направлением на санаторно-курортное лечение. Системы реабилитации не отражают согласованности в реализации мероприятий по медицинской, психологической, трудовой и социальной реабилитации, а также имеется проблема отсутствия оценки эффективности медико-психологической реабилитации [2]. В то же время реабилитация обладает значительным потенциалом, если в решении задач восстановления задействованы не только медицинские, но и психологические подходы [8]. Для более эффективных результатов реабилитационных мероприятий необходим учет не только физиологических функциональных резервов, но также и психологических ресурсных возможностей пациента, особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сфер, благодаря которым возможна наиболее полная реадаптация в новой для него социальной ситуации [15]. Научная новизна определяется применяемой в исследовании методологической позицией, учитывающей современные тенденции медико-психологического научного знания, которые позволяют проанализировать существующие клинико-психологических представления об изучаемых феноменах, а также отсутствием исследований, посвященных вопросам исследования когнитивной и эмоционально-волевой сфер на разных этапах реабилитации постинсультных пациентов. Учет особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов при разработке программ реабилитации, а также участие в реабилитационных программах на всех её этапах – важный фактор оптимального уровня качества жизни пациентов, возвращения их к бытовой и трудовой деятельности.

Цель исследования – определение особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сферы больных с ОНМК на разных этапах восстановления: ранний восстановительный период (до 5-6 мес после инсульта) и поздний восстановительный период (до 12 – 18 мес после инсульта) [4]. Достижение цели исследования позволит определить особенности когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов на разных этапах восстановительного лечения, оценить эффективность используемых программ медицинской реабилитации, а также определить «мишени» для проведения комплексной медико – психологической интервенции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование осуществлялось на базе неврологического отделения филиала Томского НИИ курортологии и физиотерапии ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, всего обследовано 114 человек в возрасте от 30 до 77 лет. Все пациенты были поделены на 2 группы: 1 группа – 69 пациентов с диагнозом ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде (I 63), и 45 пациентов (2 группа) – c последствиями ишемического инсульта (I 69). Перерыв между курсами составил от 4,5 до 6 месяцев. Психологическая диагностика проводилось до и после каждого реабилитационного курса с письменного согласия пациентов.

Методическая база исследования включала ряд методик, направленных на изучение психологического статуса пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому на разных этапах реабилитации.

А. Методики, направленные на исследование особенностей когнитивной сферы пациентов:

1. Методика «10 слов» (Лурия А. Р.), позволяющая оценить объем кратковременной и долговременной слухоречевой памяти;

2. Методика «Таблицы Шульте» (В. Шульте в адаптации К. К. Платонова), предназначенные для оценки объема, распределения и переключаемости внимания.

Б. Методики, направленные на исследование особенностей эмоционально-волевой сферы пациентов:

1. Опросник «Восстановление локуса контроля» (оценивает мотивацию пациента на выздоровление). (RLOC, C. Partridge и M. Johnston в адаптации А. Н. Беловой), основанный на учете мнения пациента относительно собственной роли в выздоровлении и предназначенный для оценки мотивации пациента на выздоровление;

2. Опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS, A.S. Zigmond и R.P. Snaith в адаптации М. Ю. Дробижева) предназначен для скринингового выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии у пациентов.

Все результаты, полученные в процессе исследования, обрабатывались с помощью статистического пакета SPSS, версия 19.0 (SPSS Inc., USA): сравнительного анализа (одновыборочный критерий Вилкоксона). Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе психодиагностического исследования нами были получены следующие результаты когнитивной и эмоционально-волевой сфер постинсультных пациентов. Для пациентов 1 группы (раннего восстановительного периода) до прохождения процедур медицинской реабилитации характерны тяжелые нарушения внимания (75,3%), у 23% отмечаются грубые нарушения зрительной памяти (при этом у 3% высокие показатели, а у 74% - средние значения оценки зрительной памяти) и у 62% нарушения кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. Около половины пациентов в раннем восстановительном периоде страдают лёгкой или умеренной депрессией (50,7%), больше половины испытывают в той или иной степени тревогу, которую они осознают, и чуть меньше половины – неосознаваемую тревогу (51% и 49% соответственно). Согласно данным методики «Локус контроля» 67% испытуемых ориентированы на выздоровление. Необходимо отметить, что продолжительность пребывания постинсультных пациентов в неврологическом отделении 21 день, в ходе которых они проходят следующие реабилитационные мероприятия: ручной массаж, ЛФК, магнитотерапия, курс медикаментозной терапии, речевая реабилитация (по показаниям) и т.д. При повторном диагностическом исследовании пациентов в раннем периоде после прохождения медицинской реабилитации были получены следующие результаты: у 68% пациентов улучшились показатели внимания (отмечаются средние и высокие значения при оценке объёма и переключаемости внимания). У 23% пациентов сохранились грубые нарушения зрительной памяти (при этом у 13% - диагностировались высокие показатели, и у 64% пациентов – средние показатели зрительной памяти). У 69% пациентов после курса медицинской реабилитации отмечается грубые нарушения кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. У 59% пациентов диагностируется отсутствие депрессивной симптоматики и лишь у 9% выборки – субклинически выраженная депрессия. 74 % пациентов мотивированы на выздоровление. 56% пациентов после лечения испытывают осознаваемую тревожность, и 44% - неосознаваемую тревожность. Через 4,5 – 6 мес от начала проведения медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде 45 человек прошли повторный курс в позднем восстановительном периоде. В ходе психодиагностических исследований до лечения были получены следующие результаты: у 9% испытуемых диагностировалась высокие показатели зрительной памяти, у 27% были выявлены низкие значения. В позднем восстановительном периоде из когнитивных функций по-прежнему более всего страдает внимание, но наблюдаются определённые улучшения – только 49% пациентов демонстрируют тяжёлые нарушения внимания. У 22% пациентов доминируют высокие показатели кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. Данные, полученные нами в позднем восстановительном периоде до лечения говорят о том, что у 62% пациентов отсутствует депрессивная симптоматика и лишь у 20% отмечается клинически выраженная депрессия. Для пациентов данной группы характерна высокая мотивация на выздоровление (62%). В позднем восстановительном периоде после пройденного курса лечения пациенты демонстрируют следующие результаты: у 13% испытуемых были выявлены высокие, у 10 человек (22%) низкие показатели зрительной памяти. Пациентов с отсутствием депрессии – 64%, с выраженной депрессивной симптоматикой – лишь 13%. Испытуемых с высокой мотивацией к выздоровлению также становится больше (60%). В контексте исследования нас также интересовала динамика показателей когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на разных этапах реабилитации. Было выявлено, что наибольшая динамика во всех сферах (когнитивной, эмоционально-волевой) наблюдается на раннем восстановительном этапе реабилитации (при р<0,05). У пациентов отмечаются достоверные различия по следующим показателям когнитивной сферы: объему слухоречевой кратковременной (р=0,001) и долговременной памяти (р=0,005), а также памяти на образы (р=0,032), повысились показатели распределения (р=0,004) и переключаемости (р=0,016) внимания. В эмоционально-волевой сфере также отмечается положительная динамика: достоверно различаются показатели депрессии (р<0,01) и осознаваемой тревоги (р=0,002), которая может предотвратить потенциально опасное поведение пациентов, а также повышается мотивации на выздоровление (р=0,002). Можно говорить о том, что подобный эффект реабилитационных мероприятий оказывается достаточно устойчивым, поскольку не обнаружено достоверных различий между показателями, полученными в конце раннего восстановительного этапа и в начале позднего восстановительного этапа (p>0,05). На позднем восстановительном этапе положительная динамика наблюдается только в аффективной сфере пациентов: пациенты отмечают снижение депрессивной симптоматики (р=0,01). Мы предполагаем, что данный факт связан с учетом в большей степени физиологических функциональных резервов и дефицитов пациентом, а также с отсутствием полноценной психокоррекционной работы в рамках медико – психологической реабилитации, минимальным объемом психологических интервенций, не в полной мере учитывающих особенности волевой стороны личности, что, в свою очередь, не позволяет обеспечить наиболее полную реадаптации пациентов к сложившейся ситуации.

ВЫВОДЫ

Необходимость учета особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сферы пациентов с постинсультными неврологическими нарушениями определяется: важностью понимания функционирования личности в условиях болезни; ростом частоты и распространенности неврологической патологии; недостаточной эффективностью существующей системы реабилитационных мероприятий в аспекте психологического сопровождения, так как большинство исследований касаются раннего этапа; ограничениями возможности получения психологической помощи в условиях введения медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным. Результаты исследования показали, что в раннем периоде до лечения преобладают тяжелые нарушения внимания, зрительной, кратковременной и долговременной слухоречевой памяти, при этом отсутствуют выраженные симптомы депрессии, наблюдается высокая мотивация на выздоровление. После прохождения курса медицинской реабилитации несмотря на улучшение показателей зрительной памяти сохранились нарушения внимания и кратковременной/долговременной слухоречевой памяти. При этом у большинства пациентов отсутствует депрессивная симптоматика, остаются высокими показатели мотивации на выздоровление. Через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта для пациентов до начала реабилитационных мероприятий характерно сохранность зрительной памяти, нарушения внимания, кратковременной / долговременной слухоречевой памяти, отсутствие депрессивной симптоматики и высокая мотивация на выздоровление. Таким образом, выявленные особенности когнитивной и эмоционально-волевой сфер постинсультных пациентов определили «мишени» для проведения комплексной медико – психологической интервенции на разных этапах восстановительного лечения. В перспективе расширение выборки исследования и учет всех этапов реабилитации позволит выйти на оригинальную концепцию потенциалов и ресурсных возможностей постинсультного пациента и стать основой для создания оригинальных реабилитационных программ и рекомендаций по сохранению здоровья, что будет способствовать снижению риска развития негативных последствий заболевания.

References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.